醫(yī)療反腐的下一步，是什么？專家：合理定價醫(yī)療服務(wù)

一場 " 全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋 " 的醫(yī)療反腐正在全國展開。

(資料圖片僅供參考)

今年以來，全國公開通報被查的醫(yī)院負(fù)責(zé)人已超過 170 余人，多地公布專項舉報方式，多個三甲醫(yī)院發(fā)文要求醫(yī)生上報五年來的講課費、學(xué)術(shù)會議費用等。

8 月 15 日，國家衛(wèi)生健康委在新聞發(fā)布會上談到，此次集中整治的內(nèi)容重點，主要在于醫(yī)藥領(lǐng)域行政管理部門以權(quán)尋租；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi) " 關(guān)鍵少數(shù) " 和關(guān)鍵崗位，以及藥品、器械、耗材等方面的 " 帶金銷售 "；接受醫(yī)藥領(lǐng)域行政部門管理指導(dǎo)的社會組織利用工作便利牟取利益等方面。

" 這次的醫(yī)療反腐力度非常大，涉及面非常廣，但如果不動醫(yī)療體制中根源性、系統(tǒng)性的問題，和以前不會有根本的區(qū)別。"

近日，長期關(guān)注醫(yī)療改革領(lǐng)域的上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人和執(zhí)行理事長、原中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南在專訪中告訴時代周報記者。

醫(yī)療反腐并非新話題。作為醫(yī)療行業(yè)的長期隱癥，藥品采購配送、設(shè)備采購、耗材供應(yīng)等，都是醫(yī)療腐敗的主要 " 病理 "。從長遠和根本來看，醫(yī)療反腐也意味著醫(yī)院創(chuàng)收機制等體制機制改革。

根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，2021 年，全國二級公立中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入 ( 不含藥品、耗材、檢查檢驗收入 ) 占醫(yī)療收入比例為 33.24%，較 2020 年有所提升；重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比 36.53%，較 2020 年下降 1.16 個百分點，仍高于醫(yī)療服務(wù)收入占比。

" 我們的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)藥是不分家。很多國家的做法是，醫(yī)療機構(gòu)只解決住院病人的用藥，門診和出院病人的用藥由獨立的第三方藥房來配藥。這樣從根本上切斷了醫(yī)藥之間的利益鏈，或許會是系統(tǒng)性改革的其中一個著手點。" 蔡江南談到。

醫(yī)療服務(wù)定價是改革的一大抓手

時代周報：這次醫(yī)療反腐的力度非常大，多部門聯(lián)合也體現(xiàn)了中央對此的重視。從目前來看，你認(rèn)為這場反腐的核心在于解決什么問題？

蔡江南：我國在各個領(lǐng)域的反腐已經(jīng)進行了較長時間，醫(yī)療腐敗存在的時間長、范圍廣、涉及面大。隨著醫(yī)療健康行業(yè)在國民經(jīng)濟領(lǐng)域地位愈發(fā)重要，醫(yī)療反腐也被提上日程。

反腐的本質(zhì)目的在于，使老百姓的醫(yī)療健康需求得到合理滿足，同時也使醫(yī)療健康行業(yè)能有健康、正常的發(fā)展。但從長期來看，醫(yī)療反腐是否只是 " 一陣風(fēng) "，還是要看能否從系統(tǒng)上、體制上去解決醫(yī)療中的根源性問題。

時代周報：醫(yī)療反腐會存在一些困難或者堵點嗎？反腐短期內(nèi)肯定會存在一些陣痛，比如醫(yī)院人心惶惶、病人擔(dān)心找不到專家開刀、醫(yī)藥代表工作停滯等，如何理解這些問題？如何避免或盡可能減少由此產(chǎn)生的問題嗎？

蔡江南：我認(rèn)為，反腐中應(yīng)該盡可能明確它的程序、步驟、范圍等，有明確的文件或法律可依，不然可能就會矯枉過正，或出現(xiàn) " 眉毛胡子一把抓 " 的現(xiàn)象。

一個比較具體、清晰、可操作的規(guī)則，或許能減少它帶來的不利影響。

日前，國家衛(wèi)健委對于學(xué)術(shù)會議有了一個說明，即按照國家有關(guān)規(guī)定，規(guī)范開展的學(xué)術(shù)會議和正常醫(yī)學(xué)活動是要大力支持、積極鼓勵的，需要整治的是那些無中生有、編造虛假學(xué)術(shù)會議的名頭，進行違法違規(guī)利益輸送的不法行為。

我也希望能有更多類似這種的、更細(xì)的規(guī)則出現(xiàn)。

時代周報：有觀點認(rèn)為，醫(yī)療腐敗跟醫(yī)院創(chuàng)收就是連在一起，你對此怎么看？打破醫(yī)療腐敗鏈條，是否意味著從根本改變醫(yī)院創(chuàng)收的機制？

蔡江南：我認(rèn)為醫(yī)療腐敗的主要問題不在于創(chuàng)收。其實任何行業(yè)都要有收入，關(guān)鍵在于這個收入是否合理合法合規(guī)，因此制度上的設(shè)計是尤為關(guān)鍵的。

醫(yī)療行業(yè)核心的問題在于，過多的行政干預(yù)違背了醫(yī)療行業(yè)本身的發(fā)展規(guī)律，這導(dǎo)致行政干預(yù)帶來的不良影響，就只能通過一種不合規(guī)、不合法的方式得到補償。

長期以來，醫(yī)療服務(wù)定價中，我們采取了行政化的定價制度，即由政府的某個部門進行定價，但這種定價方式一定程度上忽略了成本和市場供需關(guān)系。我們醫(yī)療服務(wù)的價格被長期人為地壓低，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員無法通過自己的勞動獲得合理的補償，從而通過不合規(guī)、不合法的方式來獲得補償。

另一方面，我們?nèi)缃窠^大部分的醫(yī)療服務(wù)都納入了公立的醫(yī)療體系，而有限的政府財政又導(dǎo)致難以真正按照公共醫(yī)療體系的需要來做。如今的財政補償對于公立醫(yī)院還不夠到位的，醫(yī)療機構(gòu)需要通過市場自己來創(chuàng)收。

我認(rèn)為，可以把一部分的公共醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)換成非營利性醫(yī)療機構(gòu)來運營，使其能獲得市場收入，又能在法律和制度下尋求合理收入。

時代周報：醫(yī)療是民生之需，公益性是所有醫(yī)院必備的屬性，這是否與市場化有所相悖？你是如何看待這種觀點的？如果可以探索醫(yī)療機構(gòu)市場化，從哪個層面著手會比較合適？

蔡江南：醫(yī)療服務(wù)當(dāng)然具有民生、公益屬性，這一點不容置疑。問題是，怎么才能更好地實現(xiàn)民生、公益的效果？醫(yī)療服務(wù)中要有一部分用于保證人們獲得基本醫(yī)療，但完全靠壓抑醫(yī)療服務(wù)價格來實現(xiàn)，這點我是不認(rèn)同的。我認(rèn)為可以通過保險等手段，來實現(xiàn)低收入群體的兜底醫(yī)療。此外，疫苗這類準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府可以補貼甚至買單。

世界各國的經(jīng)驗，其實是把基層醫(yī)療交給市場去做。中國長期形成的觀念是認(rèn)為，基層全科醫(yī)療養(yǎng)不活自己，需要政府的保護，但根本原因還是定價不合理。反而是國內(nèi)的一些大型三甲醫(yī)院，要投入大量資金買設(shè)備、蓋房子，承擔(dān)著教學(xué)、科研等培養(yǎng)醫(yī)生工作，因此需要一定的外部支持。

此外，多點執(zhí)業(yè)也是一個很好的路徑。一些好的基層?？漆t(yī)生自己開診所，同時與大醫(yī)院簽約，需要做手術(shù)了，就可以到大醫(yī)院去，利用其設(shè)備、手術(shù)室行醫(yī)。青島、深圳等在這方面做得都不錯，例如青島因為改革比較早，已經(jīng)進行了十多年，基層醫(yī)療很大部分都是由非公立醫(yī)療提供，老百姓也很信任。

提高醫(yī)療人員陽光收入是當(dāng)務(wù)之急

時代周報：你剛剛強調(diào)，醫(yī)療反腐要看是否從系統(tǒng)上、體制上解決問題。你認(rèn)為，目前醫(yī)療系統(tǒng)里最大的問題是什么？若要從體制機制上解決問題，有什么建議嗎？

蔡江南：要從根本的制度上解決問題，我們需要認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的客觀規(guī)律到底是什么，要按規(guī)律來辦事。

醫(yī)療中的核心資源是醫(yī)務(wù)人員，人才是最重要、最寶貴的。而醫(yī)療人才需要長時間的培養(yǎng)學(xué)習(xí)，甚至終身學(xué)習(xí)，那么醫(yī)療人才就更需要得到合理的補償、合理的支付，才能使行業(yè)能夠有更好的發(fā)展。因此，提高醫(yī)療服務(wù)人員的陽光收入，我認(rèn)為是當(dāng)務(wù)之急。

除了醫(yī)療服務(wù)定價、醫(yī)療服務(wù)提供，醫(yī)藥分家也是系統(tǒng)性改革可以入手的部分。

我們的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)藥是不分家的，一個利益方既提供服務(wù)，又提供耗材，這使利用 " 以藥養(yǎng)醫(yī) "" 以耗材養(yǎng)醫(yī) " 來彌補收入，在制度上有了可能性。歷史上，有很多國家，特別是東亞的國家都有醫(yī)藥不分家的情況，很多國家也都經(jīng)過了改革，做到醫(yī)藥分家。

很多國家的做法是，醫(yī)療機構(gòu)只解決住院病人的用藥，僅在醫(yī)院中提供，門診和出院病人的用藥由獨立的第三方藥房來配藥。這樣醫(yī)療機構(gòu)就不能通過賣藥來獲得利益，從根本上切斷了醫(yī)、藥之間的利益鏈。

時代周報：三明醫(yī)改是全國醫(yī)療改革的一個縮影，官方也表示它的經(jīng)驗值得各地因地制宜借鑒。我們注意到，福建三明醫(yī)改是因為當(dāng)時醫(yī)保資金出現(xiàn)缺口，所以啟動試點，最初的精力也是放在 " 整治以賺錢為中心 " 上，采取的主要措施是整治回扣和不正確的醫(yī)療行為。三明醫(yī)改和這次全國范圍的醫(yī)療反腐思路是一樣的嗎？

蔡江南：三明醫(yī)改中帶有一般普遍性的內(nèi)容，是可以學(xué)習(xí)借鑒的。比如三明醫(yī)改的核心，在于回歸醫(yī)療的本質(zhì)，做法在于擠壓藥品流通、耗材流通中的水分，同時對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)人員的收入有了合理的調(diào)整，大幅提高了醫(yī)務(wù)人員的收入。

目前，全國各地通過藥品大量采購招標(biāo)，確實把藥品價格在流通中的水分?jǐn)D出來相當(dāng)一部分，但通過什么樣的方式使醫(yī)務(wù)人員的收入得到合理補償，這個問題還沒有得到真正的解決。三明醫(yī)改也有相當(dāng)一部分是針對它個體的具體情況，不能簡單地照搬。

時代周報：醫(yī)療反腐被認(rèn)為是醫(yī)療改革的先行措施，你認(rèn)為在反腐之后的下一步是什么？

蔡江南：目前的醫(yī)療反腐，主要是厘清醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)務(wù)人員和企業(yè)兩個角色之間的關(guān)系，而醫(yī)療市場運營還有另一組角色關(guān)系，就是政府管理機構(gòu)、社會性的機構(gòu)和協(xié)會。

具體下一步是什么，就要看頂層設(shè)計了。如果只是把反腐作為一時一事的短期行為，到了一定時間之后可能會出現(xiàn)反彈。如果能從系統(tǒng)上、制度上來解決問題，包括醫(yī)療服務(wù)的定價制度、醫(yī)療機構(gòu)的管理體制、醫(yī)藥分家等方面，那就能夠成為一個可持續(xù)的效果，來杜絕醫(yī)療當(dāng)中的腐敗。