跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算全國統(tǒng)一規(guī)范來了 異地就醫(yī)“腸梗阻”將打通

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算全國統(tǒng)一規(guī)范來了。

為深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點難點問題，國家醫(yī)保局會同財政部于7月26日，共同印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(下稱《通知》)。

那么，具體哪些參保人員符合條件?跨省異地就醫(yī)具體如何結(jié)算?

平穩(wěn)有序過渡

目前的醫(yī)保基金還是地方統(tǒng)籌為主，由于地區(qū)間的醫(yī)保政策不同，異地就醫(yī)報銷繁瑣，且待遇存在落差，這就導(dǎo)致醫(yī)保跨省異地就醫(yī)結(jié)算存在著“腸梗阻”。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，通俗來說，就是參保患者去參保地之外的地區(qū)就醫(yī)，結(jié)算時只需要支付自費的部分，醫(yī)保保障范圍內(nèi)的費用可以直接報銷，實現(xiàn)醫(yī)保待遇隨著人員流動而流動起來，方便異地就醫(yī)。

《通知》要求持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用，推進國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善，加強系統(tǒng)運維管理和安全保障;要求健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度;落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內(nèi)容;同時明確了跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)保基金、扣款等處理方式。

《通知》要求，各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接;結(jié)合本地實際，進一步明確和細化政策管理規(guī)定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù);同步按要求調(diào)整信息系統(tǒng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡。

針對各類診療、醫(yī)藥費用的報銷結(jié)算問題，制定全國統(tǒng)一的規(guī)范，進一步明確了“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的基金支付政策，“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”的服務(wù)路程，并且確定了時間表——到2025年年底前，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。

如何結(jié)算

國家醫(yī)保局稱，簡單地說就是先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)。

首先是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

其次是選定點。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)均可享受住院費用跨省直接結(jié)算服務(wù);門診就醫(yī)時，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

最后是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門診結(jié)算時均需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)對符合就醫(yī)地規(guī)定門(急)診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費用的直接結(jié)算服務(wù)。

實行異地就醫(yī)備案管理制度是為了確認參保人員身份，區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類型、確定相應(yīng)的醫(yī)保待遇，也為了提前做好醫(yī)保電子憑證或社會保障卡跨省使用的驗證工作，提高跨省直接結(jié)算的成功率。同時，醫(yī)保對外出就醫(yī)人員實行備案管理，也是落實國家分級診療的要求，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)。

既往跨省異地就醫(yī)備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員4種人員，此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員兩類，并進一步細分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員;跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

專家：讓醫(yī)保待遇可以隨時“帶走”

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，涉及到醫(yī)保基金的統(tǒng)籌問題，要系統(tǒng)解決并不容易。

媒體評論員熊志表示，現(xiàn)在的統(tǒng)籌層次偏低，根源在于地區(qū)之間的經(jīng)濟水平不一樣，資金籌措能力不一樣，參保地和異地就醫(yī)備案地，醫(yī)保待遇也就存在落差，保報銷政策、保障范圍和水平自然千差萬別。直接結(jié)算，需要一個統(tǒng)一的平臺和標(biāo)準，哪些人能報，哪些病能報，報銷多少，等等。

所以，這次發(fā)布的《通知》，并沒有一步到位，一方面，它明確要求2022年12月底前，各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施，進行跨省通辦的政策準備;另一方面，預(yù)留了一些緩沖時間，比如在2025年前，住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上。

值得注意的是，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，并不是改革的終點。前不久新華社就曾報道，醫(yī)保異地就醫(yī)存在著一些堵點，如在異地就醫(yī)備案審核時間長，流程繁瑣，所需材料繁多等。

基于此，《通知》明確提到，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)。畢竟，就醫(yī)本身是一種有緊迫性的需求，如果需要漫長的審核，準備繁多的資料，哪怕異地結(jié)算實現(xiàn)了程序打通，有的患者可能寧愿自費。

目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已全面建成，醫(yī)保信息互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享，既然信息碎片化的問題解決了，那么就更應(yīng)該精簡流程，提升辦事效率，讓患者少跑腿、少折騰，提高異地就醫(yī)報銷的便捷化體驗。

隨著人口流動更頻繁，異地就醫(yī)的場景會更多，有的人出差時生病在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，或者有的患者專門前外地更高水平醫(yī)院尋求治療，等等。在這個前提下，打通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的所有堵點，讓醫(yī)保待遇可以隨時“帶走”，跟上流動的人，就更加具有緊迫性了。

中國的社會化醫(yī)保制度從無到有，一步步實現(xiàn)95%以上的覆蓋率，堪稱一項巨大的工程。從全民參保到跨省通辦不斷邁進，讓異地就醫(yī)更加便捷，這也是促進基本醫(yī)療保障公平性，保障公共服務(wù)均等化的題中之義。