天津數字健共體破題“健康管護組織”落地中國

2021年10月，國務院醫改領導小組印發《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（國醫改發〔2021〕2號）（下簡稱“2號文”），其中十六次提到“推進醫療聯合體建設”，強調要加強對醫療聯合體“以人民健康為中心”的績效考核。

曾經“以治療為中心”的醫療服務體系，已經站在了轉型的十字路口。有業內人士指出，通過數字技術構建“以健康為中心”的健康管護組織（HMO），將為進一步深化醫改提供新的方向。

值得關注的是，在2021全國深化醫改經驗推廣會上發布的2020年度“推進醫改服務百姓健康十大新舉措”，排在第一位的就是由數字醫療主導的醫改模式——“天津市基層數字健共體”。其典型經驗在于，在一個省級行政區內構建緊密型互聯網醫聯體，并形成了卓有成效的數字化健康管護組織。

沿著三明醫改精神，天津的探索實踐為三明醫改經驗在全國推廣，以及在更廣范圍內落地數字化的健康管護組織提供了一條現實路徑。

三明醫改指路健康管護組織

根據國家醫保局統計，2009年至2019年，城鄉居民醫保基金結余率從33.7%下降到4.5%。與此同時，隨著社會經濟發展和人民生活水平的提高以及人口結構老齡化趨勢加速，全國醫療服務需求快速增長。

圖片來源：2019年全國醫療保障事業發展統計公報

一邊是不斷增加的醫療服務需求，一邊是越來越低的醫保基金結余率。兩者交織下，構建一種能夠實現從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變的醫療服務模式，既是現實的需求，也是歷史的必然。

2012年三明開啟的“三醫聯動”改革為中國醫改錨定了一個新的坐標系。在經歷了“治混亂、堵浪費”的1.0階段和“建章程、立制度”的2.0階段之后，當前三明醫改已進入了“以健康為中心”的3.0階段。

今年9月，三明出臺《三明市實施“六大工程”推進醫改再出發行動方案》，要求進一步實施全民健康管護體系完善工程，形成合理的分級診療就醫秩序，健全健康管護體系，完善健康管護制度，同時明確醫保基金打包支付結余的資金可納入醫療服務收入，用于健康管護、慢病管理、健康促進等。

通過建立緊密型縣域醫共體，三明整合醫療衛生資源，健全健康績效考核評價的機制，引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉，促進醫防協同，建立健康“守門人”制度。同時，將醫保基金、基本公共衛生服務經費和政府補助經費，打包給總醫院，結余留用，合理超支分擔，實現“治未病”“大健康”的健康管護體系。

沿著“三明醫改3.0”的目標和方向進行探索，“以健康為中心”的健康管護體系正在加速成型，并因地制宜在更大范圍、更深層次落地展開。

數字健共體落實“健康責任制”

2020年1月，天津市人民政府與微醫簽署《數字健康戰略合作協議》，在天津市衛生健康委主導下，天津微醫總醫院牽頭、協同全市267家基層醫療衛生機構共同組建“天津市基層數字健共體”，并于當年4月底全面啟動建設。通過落地“云管理”“云服務”“云藥房”“云檢查”這“四朵云”賦能基層，健共體創建了貫穿居民“生命全周期、健康全過程”的高效健康維護體系。

不同于傳統醫療機構，天津市基層數字健共體給自己定的首要目標不在于單純的只為患者看好病，而是要切實地提升居民健康指標。簡單來說就是，盡量讓大家不生病，少生病，生病了花最少的錢治好。

基于這一前提，健共體依托數字技術賦能現有醫療體系，在盤活當地醫療資源的基礎上，以慢病管理為切入點，探索出了醫保“整體打包付費”“按人頭/按病種付費”等支付方式，落實“結余留用、超支不補”的績效約束機制。

這一模式有效地推動了醫療健康服務體系從“價差”到“效差”的變革。前者以治病為中心，按項目付費，醫療服務與患者數據彼此割裂，醫務人員的績效可以說是“計件模式”，主要從藥品、耗材供應鏈價差中來；而后者則以健康為中心，按病種/人頭付費，提供線上線下結合的全生命周期服務，績效從患者健康水平提升、醫療費用節約的“效差”中來。

借鑒了三明健康管護體系實踐經驗的天津市基層數字健共體，通過數字技術在更大范圍內的構建起緊密型醫聯體，并推動醫保支付從“為具體醫療服務項目買單”轉向“為老百姓健康買單”。數字技術加持下的健康管護組織（HMO），對醫療服務可及性、經濟性和有效性的綜合提升，已產生看得見的效果。

統計數據顯示，經過一年多的發展，健共體試點基層醫療機構的糖尿病患者規范管理率達76.68%；對管理時間超過3個月的患者樣本進行分析則顯示，血糖達標率提升了21.58%；而已落地按人頭付費的基層醫療機構醫保結余率達到16%-31%。而隨著基層醫療服務能力和民眾就醫便捷度的雙提升，健共體內試點基層醫院的門診量提升了120%。

中美HMO對比的啟示

美國在1973年推出《健康維護組織法》，鼓勵健康維護組織 (HMO) 的快速發展，極大推動了美國管理式醫療的發展。其中，“聯合健康”最具代表性。

聯合健康最大特色在形成了戰略協同的兩大板塊：提供健康保險的UnitedHealthcare和提供健康管理與服務的Optum，其中Optum按照業務類型又劃分為提供健康服務的OptumHealth，提供健康信息服務的OptumInsight，提供藥品福利計劃（PBM）的OptumRx?？梢钥吹剑渥鳛镠MO幾大板塊分別對應的是保險、醫療、藥品以及數字化這四項關鍵能力。

盡管中美醫療體制大相徑庭，但通過構建健康管護體系，加強對醫院、醫生等各方的有效管控以及對患者的健康維護，實現整個健康服務體系降本增效的內核是相通的。因此，對比天津的數字健共體實踐可以發現，兩者在所需基礎能力模型上是不約而同的。

首先是支付能力。與聯合健康“收取固定的預付保險費用”類似，天津市基層數字健共體采取“整體打包付費”“按人頭/按病種打包付費”等支付方式，實現了醫保支付方以確定成本為健康結果買單。

美國聯邦政府推行的老年和殘障健康保險Medicare以及各州政府推行的醫療救助制度Medicaid占據了聯合健康業務的2/3。而我國施行基本醫保制度，醫保是保險體系最重要的組成部分，因此構建中國式HMO的核心，正是在于能否獲得醫保基金的規?；徺I。

其次是醫療服務能力。通過集中運營、統一管理、分工負責、分級服務的“云服務”平臺與檢驗檢查結果互認的“云檢查”平臺，267家基層醫療衛生機構實現了服務上的協同。這既便于居民簽約屬地網格管理，又能統一醫療質控標準，形成標準化的醫療健康服務體系，為大眾提供多形式、多層次、多樣化的醫療健康服務。

再次是醫藥能力。統一的“云藥房”平臺使基層醫療衛生機構和二、三級醫療機構藥品目錄有效銜接，延伸基層慢病管理和長處方工作制度，通過強化處方點評和監管、處方外流、物流配送、用藥指導等方式，解決了基層醫療衛生機構藥品保障不足、使用不規范等問題，也能有效控制藥品費用。

最后是數字化能力。“四朵云”平臺為健共體的所有業務提供了數字化支撐，使得在更大范圍內調動醫療資源流轉，優化醫療資源配置成為可能，并通過對醫療、醫保大數據的智能化分析，顯著提升了醫療、醫藥、醫保的整體運行效率。

對比中外HMO實踐，可以看到“醫、藥、保、數”四項能力的構建將是價值落地的關鍵所在。而以天津為代表的實踐既具備了四項基本能力，同時又結合我國醫療衛生體系特點，探索構建起了中國式的健康管護體系。相信隨著醫改的不斷深化以及數字醫療行業的快速發展，相關實踐將在更多區域的落地，為老百姓提供更優質、可及的健康維護服務，并塑造醫健產業的“可持續未來”。

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