“騙保”套路百出 醫(yī)保異地報(bào)銷如何邊推邊防

將15263元的住院費(fèi)用偽造為105263元，2019年，某單位經(jīng)辦人趙某伙同參保人付某，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交了1份在北京的住院費(fèi)用進(jìn)行手工報(bào)銷。但由于手術(shù)費(fèi)用明顯高于正常數(shù)額，審核人員在確認(rèn)后將線索移交至當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)。趙某及付某最終以詐騙罪被當(dāng)?shù)鼐叫叹小?/p>

在異地報(bào)銷快速推進(jìn)的同時(shí)，類似的騙保案例也屢屢發(fā)生。10月8日，公安部召開新聞發(fā)布會(huì)介紹，今年4月，公安部會(huì)同國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合部署開展依法打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。截至9月底，共打掉犯罪團(tuán)伙251個(gè)，抓獲犯罪嫌疑人3819名，破獲詐騙醫(yī)保基金案件1246起，追繳醫(yī)保基金2.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關(guān)停處置醫(yī)藥機(jī)構(gòu)277家。

異地騙保風(fēng)險(xiǎn)明顯

近年來，隨著國(guó)家醫(yī)療保障體系的健全完善，醫(yī)保的覆蓋面已達(dá)95%，覆蓋13.61億人，基金規(guī)模達(dá)3.1萬億元，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也隨之增加，詐騙醫(yī)療保障基金違法犯罪高發(fā)多發(fā)。

其中，由于不同地區(qū)間醫(yī)療保障基金尚未完全打通，異地騙保問題頻頻發(fā)生。除了個(gè)別參保人通過購(gòu)買假發(fā)票“無中生有”，或篡改異地就診明細(xì)“以少報(bào)多”，以地方衛(wèi)生院為單位的騙保案例也曾浮出水面。

如江蘇一家衛(wèi)生院院長(zhǎng)李某授意該院幾名醫(yī)生和財(cái)務(wù)工作人員，在幾年內(nèi)為42名上海市醫(yī)保參保人員開具虛假住院?jiǎn)螕?jù)，參保人員則利用這些票據(jù)，向上海多家醫(yī)保機(jī)構(gòu)騙取報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)100多萬元。

在這家衛(wèi)生院里，騙保成為一套流水線：參保人到財(cái)務(wù)室繳納2000元的開票費(fèi)，憑借開票單據(jù)讓醫(yī)生開具假病歷給參保人，再以假病歷到異地騙取高額保費(fèi)。

不難發(fā)現(xiàn)，異地騙保大多來源于手工報(bào)銷。在異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算出現(xiàn)之前，異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算流程較為繁瑣，需要憑借收費(fèi)單據(jù)等回醫(yī)保參保地報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)間較長(zhǎng)，也給了犯罪分子可乘之機(jī)。

值得一提的是，為便利群眾就近就醫(yī)，2016年的《政府工作報(bào)告》中明確提出，加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地結(jié)算。隨著該項(xiàng)工作的不斷推進(jìn)，截至2020年12月底，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為44413家，國(guó)家平臺(tái)備案771萬人，累計(jì)結(jié)算724.83萬人次，2020年當(dāng)年結(jié)算300.23萬人次，基金支付438.73億元。

在醫(yī)保異地結(jié)算的背景下，異地騙保的情況有明顯下降，但目前，醫(yī)保異地結(jié)算尚未完全覆蓋，如普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算尚在京津冀、長(zhǎng)三角和西南五省(區(qū)、市)等12個(gè)省份進(jìn)行試點(diǎn)。

“跨省騙保本身和詐騙沒有什么本質(zhì)的區(qū)別，就是通過保險(xiǎn)和異地的形式進(jìn)行詐騙。如果是情節(jié)輕微的保險(xiǎn)詐騙，情節(jié)不是很惡劣，那涉及的主要法律問題就是退還詐騙費(fèi)用和罰款。按照社會(huì)保險(xiǎn)法，在退費(fèi)之后，有可能會(huì)被列入相關(guān)的黑名單，進(jìn)行相應(yīng)的信用懲處。”浙江曉德律師事務(wù)所主任陳文明告訴北京商報(bào)記者。

記者了解到，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的行為，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”。根據(jù)全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第266條的解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

“騙保”套路百出

除了異地騙保，騙保還有多樣套路。記者注意到，今年以來，國(guó)家醫(yī)保局先后曝光五期共計(jì)49件醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案，主要包括捆綁收費(fèi)、掛床住院、過度檢查、超范圍治療、偽造醫(yī)療文書等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金。

“診斷是假的、病人是演的、病房是空的”，2020年底，安徽省太和縣多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌騙保問題被曝光。中介包車招徠老人送往醫(yī)院“免費(fèi)住院”，醫(yī)院則通過替換藥品、虛開理療項(xiàng)目和次數(shù)以及掛床住院、虛假手術(shù)等多種方式獲取非法利益。

據(jù)徹查，太和縣50家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在違規(guī)違法使用醫(yī)保基金問題，涉及醫(yī)保基金5795.1萬元。其中，太和縣第五人民醫(yī)院等11家醫(yī)院存在嚴(yán)重欺詐騙保問題，涉及醫(yī)保基金1387.3萬元，相關(guān)人員被嚴(yán)肅處理。

此外，由于醫(yī)保回收藥品的收購(gòu)價(jià)格和轉(zhuǎn)賣價(jià)格之間存在較大獲利空間，一些不法分子在利益驅(qū)使下，采取多種手法，從事非法經(jīng)營(yíng)醫(yī)保回收藥品犯罪活動(dòng)。

如江蘇鎮(zhèn)江日前破獲的“12·01”跨省詐騙醫(yī)保基金案，是另一起醫(yī)保詐騙大案。有關(guān)部門在常態(tài)巡查中發(fā)現(xiàn)，上家通過微信群告知中介需要何種藥品，再由下線的數(shù)十個(gè)開藥人持醫(yī)保卡前往不同醫(yī)院掛號(hào)開藥的情況較為普遍。由此展開偵查，一個(gè)涉及蘇、皖、魯、豫等11省市的黑色騙保產(chǎn)業(yè)鏈浮出水面。

在這個(gè)鏈條中，中間商將收到的藥品重新打包，發(fā)往全國(guó)各地的149家藥店，結(jié)算則選用無卡存款的方式，有時(shí)候一天就有逾萬元的利潤(rùn)。

騙保犯罪頻發(fā)，醫(yī)保基金安全如何保障?更多利用信息手段快速發(fā)現(xiàn)問題或許是破局之道。

公安部在發(fā)布會(huì)上表示，公安機(jī)關(guān)與醫(yī)保部門正研究推進(jìn)信息系統(tǒng)對(duì)接，規(guī)范數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用，構(gòu)建實(shí)時(shí)分析預(yù)警監(jiān)測(cè)模型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)詐騙醫(yī)保基金違法犯罪線索，及時(shí)組織核查打擊，努力實(shí)現(xiàn)“打早打小、露頭就打”，最大限度減少醫(yī)保基金損失。同時(shí)，梳理案件偵辦過程中發(fā)現(xiàn)的監(jiān)管漏洞，推動(dòng)相關(guān)部門落實(shí)整改措施、完善規(guī)章制度，從源頭上減少犯罪的發(fā)生。(王晨婷)